利用申請フォーム(ライムライト) 【特定施設へ入居を希望される方(本人)】 氏名(漢字): 氏名(カナ): 性別:—以下から選択してください—男性女性 現在住所: 生年月日: 認定区分:—以下から選択してください—申請中要支援1要支援2要介護1要介護2要介護3要介護4要介護5 居室希望①:—以下から選択してください—タイプ⑤(51.55㎡・100,000円/月)タイプ④(37.20㎡・90,000円/月)タイプ③(26.80㎡・58,000円/月)タイプ②(18.20㎡・45,000円/月)タイプ①(18.20㎡・43,000円/月) 居室希望②:—以下から選択してください—タイプ⑤(51.55㎡・100,000円/月)タイプ④(37.20㎡・90,000円/月)タイプ③(26.80㎡・58,000円/月)タイプ②(18.20㎡・45,000円/月)タイプ①(18.20㎡・43,000円/月) 居室希望③:—以下から選択してください—タイプ⑤(51.55㎡・100,000円/月)タイプ④(37.20㎡・90,000円/月)タイプ③(26.80㎡・58,000円/月)タイプ②(18.20㎡・45,000円/月)タイプ①(18.20㎡・43,000円/月) ----------------------------------------------------------------------------------- 【特定施設へ入居を希望される方の身元引受人】 氏名(漢字): 氏名(カナ): 住所: 続柄: 電話:(※後ほど確認連絡を行います) Mail:(※なければ未記入でも可能) コメントは受け付けていません。