利用申請フォーム（ライムライト）

【特定施設へ入居を希望される方（本人）】

氏名（漢字）：
氏名（カナ）：
性別：—以下から選択してください—男性女性

現在住所：
生年月日：

認定区分：—以下から選択してください—申請中要支援１要支援２要介護１要介護２要介護３要介護４要介護５

居室希望①：—以下から選択してください—タイプ⑤（51.55㎡・100,000円/月）タイプ④（37.20㎡・90,000円/月）タイプ③（26.80㎡・58,000円/月）タイプ②（18.20㎡・45,000円/月）タイプ①（18.20㎡・43,000円/月）
居室希望②：—以下から選択してください—タイプ⑤（51.55㎡・100,000円/月）タイプ④（37.20㎡・90,000円/月）タイプ③（26.80㎡・58,000円/月）タイプ②（18.20㎡・45,000円/月）タイプ①（18.20㎡・43,000円/月）
居室希望③：—以下から選択してください—タイプ⑤（51.55㎡・100,000円/月）タイプ④（37.20㎡・90,000円/月）タイプ③（26.80㎡・58,000円/月）タイプ②（18.20㎡・45,000円/月）タイプ①（18.20㎡・43,000円/月）

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【特定施設へ入居を希望される方の身元引受人】

氏名（漢字）：
氏名（カナ）：

住所：
続柄：

電話：（※後ほど確認連絡を行います）
Mail：（※なければ未記入でも可能）