利用申請フォーム(引田荘)


    【入所を希望される方(本人)】




    ※要介護1・2の方は必須
    ※要介護1・2の方は必須
    ※要介護1・2の方は必須
    ※要介護1・2の方は必須




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    【入所を希望される方の身元引受人】


    (※後ほど確認連絡を行います)
    (※なければ未記入でもかまいません)

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    【優先入所について】