利用申請フォーム（花らんまん）

【入所を希望される方（本人）】

氏名（漢字）：
氏名（カナ）：
性別：
現在住所：
生年月日：

※既往歴は最低１つは入力して下さい。
既往歴①：
既往歴②：
既往歴③：

認定区分：
歩行：
食事：
排泄：
認知：

居室希望①：
居室希望②：
居室希望③：

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【入所を希望される方の身元引受人】

氏名（漢字）：
氏名（カナ）：
住所：
続柄：

電話：（※後ほど確認連絡を行います）
Mail：（※なければ未記入でもかまいません）

留意事項
①入居申し込み後は、入居にあたっての審査→契約締結→敷金入金確認→入居開始の手順となります
②入居条件を満たさない場合は、契約をお断りすることもあります。（条件は別途ご説明いたします）
③ご希望される部屋タイプ（A・B・C／海側・南側）はお受けしますが、部屋の指定はできません。