利用申請フォーム(引田荘)


【入所を希望される方(本人)】




※要介護1・2の方は必須
※要介護1・2の方は必須
※要介護1・2の方は必須
※要介護1・2の方は必須




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【入所を希望される方の身元引受人】


(※後ほど確認連絡を行います)
(※なければ未記入でもかまいません)

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【優先入所について】

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