利用申請フォーム（グループホーム真珠の湯）

【入居を希望される方（本人）】

氏名（漢字）：
氏名（カナ）：
性別：—以下から選択してください—男性女性
現在住所：
生年月日：
介護認定：—以下から選択してください—未認定自立要支援１要支援２要介護１要介護２要介護３要介護４要介護５

長谷川式認知症スケール：点
身体状況（歩行）：—以下から選択してください—自立伝い歩き杖歩行シルバーカー車椅子
身体状況（入浴）：—以下から選択してください—自立見守りヘルパー介助デイサービス等利用
身体状況（排泄）：—以下から選択してください—自立ポータブル尿とりパッドオムツ
身体状況（食事）：—以下から選択してください—自立一部介助全介助
身体状況（視力）：—以下から選択してください—普通大きな字なら輪郭程度見えない
身体状況（聴力）：—以下から選択してください—普通大きな声なら耳元なら聞こえない
身体状況（服薬）：—以下から選択してください—自立家族等管理
身体状況（物忘れ）：—以下から選択してください—問題なし問題あり
疾病履歴：
社会生活上の課題：

入居希望日：頃
入居希望理由：

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【入居を希望される方の身元引受人】

氏名（漢字）：
氏名（カナ）：

住所：
続柄：

電話：（※後ほど確認連絡を行います）
Mail：（※なければ未記入でもかまいません）