利用申請フォーム(サンリッチ屋島) 【入居を希望される方(本人)】 氏名(漢字): 氏名(カナ): 性別:---男性女性 現在住所: 生年月日: 介護認定:---未認定自立要支援1要支援2要介護1要介護2要介護3要介護4要介護5 長谷川式認知症スケール:点 身体状況(歩行):---自立伝い歩き杖歩行シルバーカー車椅子 身体状況(入浴):---自立見守りヘルパー介助デイサービス等利用 身体状況(排泄):---自立ポータブル尿とりパッドオムツ 身体状況(食事):---自立一部介助全介助 身体状況(視力):---普通大きな字なら輪郭程度見えない 身体状況(聴力):---普通大きな声なら耳元なら聞こえない 身体状況(服薬):---自立家族等管理 身体状況(物忘れ):---問題なし問題あり 疾病履歴: 社会生活上の課題: 入居希望日:頃 入居希望理由: ----------------------------------------------------------------------------------- 【入居を希望される方の身元引受人】 氏名(漢字): 氏名(カナ): 住所: 続柄: 電話:(※後ほど確認連絡を行います) Mail:(※なければ未記入でもかまいません) コメントは受け付けていません。