利用申請フォーム(すずかけの径) 【入所を希望される方(本人)】 氏名(漢字): 氏名(カナ): 性別:---男性女性 現在住所: 生年月日: 認定区分:---申請中要支援1要支援2要介護1要介護2要介護3要介護4要介護5 生活状況:---独居家族と同居施設に入所その他 歩行状態: 医療状況: その他希望: 居室希望①:---11畳・39,800円/月12畳・42,900円/月14畳・52,200円/月16畳・59,600円/月 居室希望②:---11畳・39,800円/月12畳・42,900円/月14畳・52,200円/月16畳・59,600円/月 居室希望③:---11畳・39,800円/月12畳・42,900円/月14畳・52,200円/月16畳・59,600円/月 担当介護支援専門員(事業所): 担当介護支援専門員(氏 名): ----------------------------------------------------------------------------------- 【入所を希望される方の身元引受人】 氏名(漢字): 氏名(カナ): 住所: 続柄: 電話:(※後ほど確認連絡を行います) Mail:(※なければ未記入でもかまいません) コメントは受け付けていません。