利用申請フォーム（湊荘-要介護1～2）

【入所を希望される方（本人）】

氏名（漢字）：
氏名（カナ）：

現在住所：

生年月日：

認定区分：—以下から選択してください—要介護１要介護２

※やむを得ない事由のうち該当する番号を１つ選択して下さい。
①認知症である者であって、日常生活に支障を来たすような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁に見られ、認知症高齢者の日常生活自立度が原則としてⅢ以上であること。②知的障害・精神障害に伴い、日常生活に支障を来たすような症状・行動や意思疎通の困難さ等が頻繁に見られること。③家族等による深刻な虐待が疑われること等により、心身の安全・安心の確保が困難であること。④単身世帯である、同居家族が高齢者又は病弱である等により家族による支援が期待できず、かつ、地域での介護サービスや生活支援の供給が不十分であること。（※単身世帯の定義：同一圏域内に3親等内の親族がいるかどうか）

主治医（病院名）：
主治医（医師名）：

担当介護支援専門員（事業所）：
担当介護支援専門員（氏　名）：

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【入所を希望される方の身元引受人】

氏名（漢字）：
氏名（カナ）：

住所：

続柄：

電話：（※後ほど確認連絡を行います）

Mail：（※未記入でもかまいません）

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【優先入所について】※特例入所該当者のみ
希望する希望しない