利用申請フォーム（湊荘-要介護3～5）

【入所を希望される方（本人）】

氏名（漢字）：
氏名（カナ）：

現在住所：

生年月日：

認定区分：

認知症高齢者の日常生活自立度：

主治医（病院名）：
主治医（医師名）：

担当介護支援専門員（事業所）：
担当介護支援専門員（氏　名）：

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【入所を希望される方の身元引受人】

氏名（漢字）：
氏名（カナ）：

住所：

続柄：

電話：（※後ほど確認連絡を行います）

Mail：（※未記入でもかまいません）

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【優先入所について】※特例入所該当者のみ
希望する希望しない

近日中に介護保険被保険者証の写しを提出して下さい。

介護老人福祉施設の優先入所については、希望された場合のみ香川県指定介護老人福祉施設優先入所指針に従い調査し、検討させて頂きます。